| Säljare: | |
| Köpare: | |
| Överlåtelseobjekt: | |
| Överlåtelseförklaring: | |
| Köpeskilling: | |
| Tillträdesdag: | |
| Köpeskillingens erläggande: | |
| Rengöring, inventarier: | |
| Skick: | |
| Riskens övergång: | |
| Rättigheter och skyldigheter: | |
| Avgifter: | |
| Medlemskap: | |
| Handpenning: | |
| Villkor för köpet: | |
| Ort och datum: | |
| Säljarens underskrift: | |
| Namnförtydligande | |
| Köparens underskrift: | |
| Namnförtydligande | |